상병이외의 질환의 치료를 위하여 임의로 다른 의료기관에 입원하여 요양하던 중 발생한 재해는 요양 중 사고로 인정하지 않음이 타당하다

■질의개요 ○재해자 인적사항

• 성명 : △△△
• 재해일시 : 200×.××.××.
• 승인상병병 : 뇌좌상, 두개골 골절, 경막외 혈종, 기질성 기분장애, 경추2번치상돌기골절 type3, 흉골골절

○추가신청 상병병 출혈성 뇌좌상, 외상성 뇌지주막하출혈

○요양내역

• 20××.××.×× ~ 20××.××.×× 까지 요양종결 후, 장해등급 제5급8호(신경계통 기능 및 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 손쉬운 노무에 종사할 수 없는 경우)로 (연금수령).
• 20××.××.××. 추가상병 “기질성 기분장애” 승인에 따른 ○○정신병원 재요양 승인함.
• 20××.××.×× ~ 20××.××.××까지 입원요양
• 20××.××.××. 자문의사회의결과 : 20××.××.××까지 입원가료 후, 이후 통원요함, 이후종결검토
• 20××.××.××부터 ○○○○병원에서 통원요양 중, 20××.××.××. 재요양시 승인된 상병이외의 질환에 대한 재활치료를 위하여 건강보험으로 ○○○재활요양병원에 전원신청 없이 임의로 입원 치료 중 일어난 사건임.
• 20××.××.××부터 ○○○병원에 임의로 입원요양(건강보험적용) 중(산재승인사항은 ○○○○병원으로 통원 요양임), 20××. ××.××부터 ○○○병원으로 전원 승인 후, 현재까지 요양 중임(건보·입원, 산재·통원) ○재해자 사고내용(○○○재활요양병원 경과 기록) 20××.××.×× 입원(의료보험으로 임의 입원)으로 치료 중 20××.××.××. 07:20분 아침 회진시 자리에 없음을 알고 재해자를 찾은바, 계단1층과 2층 중간지점에서 신음하고 있는 환자를 발견함. 발견당시 머리를 벽에 기대고 앉아 있는 상태였고 약간의 상처와 출혈이 관찰되어 중환자실로 옮김. 주치의 소견에 따라 CT촬영차 타병원으로 이송한 후, 당일 11:30분경 뇌출혈 소견 보여 응급으로 ○○○병원으로 이송하여 현재까지 ○○○병원에서 치료중임.

○통원요양 결정 과정 및 현재의 환자 상태 재해자는 20××.××.×× ○○지사 자문의사 회의에 참석하여 입원기간 연장 여부에 관하여 재해자 및 가족(아들/딸)이 같이 참석하여 자문위원들의 질의 및 환자상태 관련기록지 등을 토대로 심의한 결과 20××.××.××부터 통원 요양토록 재해자 및 의료기관에 통보 통원 요양 통보 후, 재해자 딸(보호자)로부터 현재 주소지가 △△이며 재해자의 상태로 보아 현 의료기관으로 통원치료가 어려울 것 같다는 내용과 심사청구 시에 입원연장 가능여부에 대한 상담이 있었으며 관내 요양병원의 현황을 알려 달라 하여 관내 요양병원 현황을 알려주었음. 20××.××.××일 이후 ○○○○병원에 진료받은 사실 없음. 20××.××.×× 이후 ○○○재활요양병원에서 임의로 입원하여 요양하다가 사고로 ○○○ 중환자실로 이송되어 치료중 20××.××.×× 추가상병 “출혈성 뇌좌상, 외상성뇌주막하 출혈”에 대하여 요양 신청함. 현재의 환자상태는 일반병실에서 외상에 대한 치료를 하는 중이나 정신과 질환으로 정신이 수시로 변하는 상태인 관

산재 근로자는 산재보험법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하여야 하고, 부득이한 경우로 인정되어 요양에 갈음한 요양비를 직접 지급받을 수 있는 경우는 “응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우 등 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우이며, 산재근로자의 요양중 사고는 “요양급여와 관련하여 발생한 의료사고”, “요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고”로 한정하고 있음. 질의한 내용과 같이 산재근로자가 공단에서 지정한 의료기관에 통원요양 중에 재요양시 승인된 상병이외의 질환의 치료를 위하여 임의로 다른 의료기관에 입원하여 요양하던 중 발생한 재해는 위 보험급여 지급기준에 부합되지 않아 귀 지사 을설이 타당할 것으로 판단되니 구체적인 사실관계를 파악 처리하시기 바랍니다(요양팀-9591, 2009.12.10).