진료제한 처분에 해당되는 각기 다른 원인이 시기적으로 중복된다면 ‘의료기관 제한처분 기준’제3호(진료제한 처분을 받은 날로부터 2년 이내에 다시 진료제한 사유가 발생한 경우) 규정의 적용은 불가하다

산재보험 요양담당 의료기관에 대해 요양관리 지시위반 등 경고 누적을 이유로 진료 제한 3월을 처분한 후 그 처분 이전의 기간에 진료 제한처분의 사유가 새로이 확인된 경우, 재차 행정처분을 해야하는지에 대한 여부.

1. 사건 개요

· ○○병원 제한처분 경과

• 2004.12.16 : 경고(요양관리 지시위반)

• 2005.5.31 : 경고(요양관리 지시위반)

• 2005.7.15 : 경고(요양관리 지시위반)

• 2005.8.1 ~ 2005.10.31 : 진료제한 3월(경고 3회 누적)

• 2005년 이후 현재까지 요양관리와 관련하여 위반사항이 없는 상태임.

·2007년 감사원 감사 관련 부당청구 내역

• 2005.3월분 진료비 중 총 1,138,860원 부당청구

• 2005.4월분 진료비 중 총 1,096,680원 부당청구

• 감사원 감사 관련 부당청구와 관련한 제한처분은 요양업무처리규정 제8조1항 별표 14호에 의거 '진료제한 3월'에 해당함.

금번 감사원 감사에서 확인된 1회의 부당청구금액이 1,138,860원으로 이는 요양업무처리 규정 제8조 1항 별표 14호 '진료비 1회 청구액 중 허위부정청구금액이 100만 원 이상 200만 원 미만인 경우'에 해당되므로 '진료제한 3월'에 해당하며, 동 의료기관은 과거(2005.8.1)에 이미 '진료제한 3월'의 제한처분을 받은 사실이 있고, 동 제한처분일로부터 2년 이내에 다시 '진료제한 3월'에 해당하는 제한사유가 발생한 경우에 해당하므로 의료기관제한처분기준 3호에 의거 '지정취소'함이 타당함.

의료기관 지정취소의 사유가 되는 '진료제한 처분을 받은 날 이후 2년 이내에 다시 진료제한사유가 발생한 경우'라 함은 진료제한 처분을 받은 날 이후 2년 이내에 새로운 진료제한 사유가 발생한 경우를 가리키는 것일 뿐 진료제한 처분을 받은 날 이후 2년 이내에 진료제한 처분시점 이전의 과거의 진료제한을 받을 만한 사유가 뒤늦게 밝혀진 경우를 포함하는 것은 아니라고 할 것이므로, 2007년 감사에서 지적된 진료비 허위·부정청구는 과거 1차 진료제한처분(2005.8.1) 이전에 발생한 사안으로서 2005.8.1 진료제한 처분과 동일한 수준의 처분으로 보아 재차 행정처분을 행하는 것은 타당하지 않음.

'요양업무처리규정' 제8조 제1항에 의거 산재보험 요양담당 의료기관에 대해 요양관리 지시위반 등 경고 누적을 이유로 진료제한 3월을 처분한 후 그 처분 이전의 기간에 진료제한 처분의 사유가 새로이 확인된 경우, '의료기관 제한처분 기준' 제3호에 해당되는지 여부에 대한 것으로 다음과 같이 회시하오니 사실관계를 파악하여 적의 처리하시기 바람.

'요양업무처리규정' 제8조 제1항에 의한 의료기관 제한처분 기준의 제11호와 제14호는 별개의 진료제한 사유이므로, 원인 행위의 시기가 중복된다고 하더라도 각 사유에 해당하는 진료제한 처분을 할 수 있음.

그러나 이 건의 경우와 같이 진료제한 처분에 해당되는 각기 다른 원인이 시기적으로 중복된다면 '의료기관 제한처분 기준'제3호(진료제한 처분을 받은 날로부터 2년 이내에 다시 진료제한 사유가 발생한 경우) 규정의 적용은 불가함. 동 규정은 진료제한 처분을 받고 난 후에도 2년 이내에 다시 진료 제한처분 사유에 해당하는 원인행위를 한 경우를 말하는 것으로 보아야 함.