서면심사 등의 방법으로 객관적인 장해등급을 산정할 수 있다면 망인의 유족에게 미지급 장해급여를 지급함이 타당하다

1. 재해자 인적사항

-재해자 : 이○○

-주민번호 : 40****-*******

-재해일자 : 1983. 04. ××

-상병명 : 다발성늑골골절, 방광내결석, 신기능저하, 제12흉추압박골절(불안정), 급성부고환염, 제4요추골절성탈구(척추손상), 양하지마비

-요양기간 : 1983. 04. ×× -2009. 12. ××

-폐질등급 : 1급8호(폐질등급적용일자: 1985. 07. ××)로 상병연금 수령해 오던중 치료종결됨.

-치료종결일 이전 3개월간 간병료 지급 등급: 간병 3등급으로 지급됨.

2. 경과 내용

-치료종결일 : 2009. 12. ××

-2010. 03.×× 사망 : 시체검안서상 사망일시는 2010. 03. ××. 18시32분(이전(추정)), 사망 장소 경남 ○○시 △△동 ☆☆방파제(기타-바다), 사망의 원인 익사(추정)

-2010. 04. ××. 장해보상청구서 접수

• 장해진단서 발급일자 : 2010. 04. ××.

• 장해보상청구서상의 장해진단 소견내용 : 타원에서 전원 온 환자로 양하지 마비 상태 및 전동휠체어 사용과 타인(가족, 간병인)의 조력이 필요한 상태임. 혼자의 힘으로 일상생활(근력 약화로 인한 식사나 용변 등)이 불가능한 상태이며, 방광내결석 및 신장기능 저하로 인한 방광기능문제 발생되어 카테타를 통한 배뇨가 필요하여 종결후에도 영구적으로 자가 배뇨(Foley catheter)시행 필요한 상태임.

-2010. 06. ××. 미지급보험급여청구서로 접수하도록 장해보상청구서 반려 처리함.

-2010. 07. ××. 미지급보험급여청구서 접수

• 장해보상청구서상 장해진단 소견은 2010. 04. ××. 발급된 장해진단서상 내용과 동일하나 장해진단서 발급일자를 2010. 02. ××.자로 소급발급하여 재첨부함.

• 2010. 1. ××. - 2010. 03. ××. 간병급여 청구서도 함께 첨부

3. 질의 내용

망인의 사망 후에 발급한 장해보상청구서를 서면 심사하여 장해급여 및 간병급여를 미지급보험급여로 지급할 수 있는지 여부

4. 질의 의견

[갑 설] 망인에 대해 더 이상 치료 효과를 기대할 수 없다는 의학적 소견에 의하여 치료종결되었으므로 망인의 장해상태는 비록 진단서 발급일자가 사망 후이고 장해심사를 받지는 않았지만 치료종결할 당시 주치의사의 소견에 따라 잔존하는 장해상태에 대하여 서면심사를 하여 장해급여와 간병급여에 대하여 미지급보험급여로 망인의 유족에 지급함이 산재보험법 규정 등 법정신에 비추어 타당하다 사료됨.

[을 설] 장해보상청구서가 미지급보험급여로 지급되기 위해서는 최소한 사망일 이전에

일자 2010-09-02

[ 질 의 ] 1. 재해자 인적사항

-재해자 : 이○○

-주민번호 : 40****-*******

-재해일자 : 1983. 04. ××

-상병명 : 다발성늑골골절, 방광내결석, 신기능저하, 제12흉추압박골절(불안정), 급성부고환염, 제4요추골절성탈구(척추손상), 양하지마비

-요양기간 : 1983. 04. ×× -2009. 12. ××

-폐질등급 : 1급8호(폐질등급적용일자: 1985. 07. ××)로 상병연금 수령해 오던중 치료종결됨.

-치료종결일 이전 3개월간 간병료 지급 등급: 간병 3등급으로 지급됨.

2. 경과 내용

-치료종결일 : 2009. 12. ××

-2010. 03.×× 사망 : 시체검안서상 사망일시는 2010. 03. ××. 18시32분(이전(추정)), 사망 장소 경남 ○○시 △△동 ☆☆방파제(기타-바다), 사망의 원인 익사(추정)

-2010. 04. ××. 장해보상청구서 접수

• 장해진단서 발급일자 : 2010. 04. ××.

• 장해보상청구서상의 장해진단 소견내용 : 타원에서 전원 온 환자로 양하지 마비 상태 및 전동휠체어 사용과 타인(가족, 간병인)의 조력이 필요한 상태임. 혼자의 힘으로 일상생활(근력 약화로 인한 식사나 용변 등)이 불가능한 상태이며, 방광내결석 및 신장기능 저하로 인한 방광기능문제 발생되어 카테타를 통한 배뇨가 필요하여 종결후에도 영구적으로 자가 배뇨(Foley catheter)시행 필요한 상태임.

-2010. 06. ××. 미지급보험급여청구서로 접수하도록 장해보상청구서 반려 처리함.

-2010. 07. ××. 미지급보험급여청구서 접수

• 장해보상청구서상 장해진단 소견은 2010. 04. ××. 발급된 장해진단서상 내용과 동일하나 장해진단서 발급일자를 2010. 02. ××.자로 소급발급하여 재첨부함.

• 2010. 1. ××. - 2010. 03. ××. 간병급여 청구서도 함께 첨부

3. 질의 내용

망인의 사망 후에 발급한 장해보상청구서를 서면 심사하여 장해급여 및 간병급여를 미지급보험급여로 지급할 수 있는지 여부

4. 질의 의견

[갑 설] 망인에 대해 더 이상 치료 효과를 기대할 수 없다는 의학적 소견에 의하여 치료종결되었으므로 망인의 장해상태는 비록 진단서 발급일자가 사망 후이고 장해심사를 받지는 않았지만 치료종결할 당시 주치의사의 소견에 따라 잔존하는 장해상태에 대하여 서면심사를 하여 장해급여와 간병급여에 대하여 미지급보험급여로 망인의 유족에 지급함이 산재보험법 규정 등 법정신에 비추어 타당하다 사료됨.

[을 설] 장해보상청구서가 미지급보험급여로 지급되기 위해서는 최소한 사망일 이전에 장해보상청구서가 접수되어야 객관적인 장해상태에 대한 장해진단을 제시할 수 있다할 것이므로 사망후에 장해보상청구서가 접수된 것은 객관적인 장해진단이 아닌 단순 소견으로 밖에 볼 수 없으므로 미지급보험급여로 지급할 수 없다고 봄.

[병 설] 장해보상을 받기 위해서는 재해자가 치료종결후 보험급여청구권 소멸시점 이전까지 청구권을 행사하여야 할 것으로 사망은 청구권자의 보험급여청구권 소멸사유의 일종으로 사망일까지 장해보상청구를 하지 않았다면, 보험급여청구권은 당연 소멸된 것으로 보아야 함, 따라서 장해급여청구권 소멸로 인한 미지급보험급여는 지급할 수 없다 할 것임.

[ 회 시 ] 치료를 종결한 산재근로자가 장해보상청구서를 제출하기 전에 사적 재해로 사망한 경우, 장해급여를 미지급 보험급여로 지급할 수 있는지에 관한 귀 질의에 대하여 다음과 같이 회시합니다.

장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급하는 보험급여이고 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말함.